Raum für Vidierungen und eventuelle Ergänzungen
der Meldung im Sinne des Punktes 278 des Dienst-
reglement für das k. und k. Heer II. Teil.
(Vom Empfänger auszufüllen)
Empfangs-
{ Ort: ...
{ Zeit: am ...ten .... 19..
um ... h ... m
(Paraphierung.)